Руководителю ___________________________
((наименование )
(организации социального обслуживания))
________________________________________
________________________________________
((фамилия, инициалы руководителя))
________________________________________
________________________________________
((фамилия, имя, отчество))
(последнее )(- )(при наличии) гражданина)
________________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт: серия ______ номер ______________
Документ, удостоверяющий личность _______
серия: __________________________________
номер: _________________________________
выдан: _________________________________
________________________________________
дата выдачи: ____________________________
Адрес: _________________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________________,
((фамилия, имя, отчество (последнее )(-)( при наличии))
прошу зачислить меня в школу неформального (родственного) ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами в рамках системы долговременного ухода для обучения (отметить нужное):
навыкам самообслуживания;
навыкам ухода за ____________________________________________________________
((фам)(илия, имя, отчество (последнее -)( при наличии) гражданина, которомунеобходим уход))
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку и использование моихперсональных данных.
___________________________
((дата, подпись))