ОТЧЕТ
о целевом использовании единовременной денежной выплаты
«___» ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя ______________________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Телефон____________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
Размер единовременной денежной выплаты ______________________________________
Дата перечисления единовременной денежной выплаты ____________________________
Единовременная денежная выплата использована на: ______________________________________________________________________
(указать цель расходования)
Документы, подтверждающие целевое использование единовременной денежной выплаты, прилагаются.
Приложение:
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
________________________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) (подпись)
Принят:
Специалист центра социальной поддержки
населения_____________________________
____________________________ _________________ _________________
(фамилия, имя, отчеств (подпись) (дата)
(последнее - при наличии))