В министерство труда и социального развития
Новосибирской области
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
____________________________________
____________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия __________ N __________________
выдан ______________________________
Адрес места жительства:
____________________________________
____________________________________
Адрес фактического проживания:
____________________________________
____________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
_______________________________
Телефон ____________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
о целевом использовании единовременной денежной выплаты
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
обязуюсь использовать единовременную денежную выплату в размере ________________________________________________________________рублей
(сумма прописью)
по целевому назначению.
Я уведомлен (уведомлена) о том, что при предоставлении единовременной денежной выплаты буду снят (снята) с учета на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.
По истечении 1 года со дня перечисления единовременной денежной выплаты на мой счет обязуюсь представить отчет о целевом использовании единовременной денежной выплаты и документы, подтверждающие произведенные расходы.
________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)