В министерство труда и социального развития
Новосибирской области
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_____________________________________
_____________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия__________N____________________
выдан_______________________________
Адрес места жительства:
_____________________________________
_____________________________________
Адрес фактического проживания:
_____________________________________
_____________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
________________________________
Телефон_____________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
СОГЛАСИЕ
на получение единовременной денежной выплаты
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
даю согласие на получение моим (моей) супругом (супругой) взамен земельного участка для индивидуального жилищного строительства единовременной денежной выплаты в размере ___________________________________________________________рублей.
(сумма прописью)
Я уведомлен(а) о том, что при получении единовременной денежной выплаты граждане, имеющие трех и более детей, утрачивают право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.
____________________ _______________
(дата) (подпись)