В министерство труда и социального развития
Новосибирской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия____________N______________________
выдан____________________________________
Адрес места жительства:
_________________________________________
_________________________________________
Адрес фактического проживания:
_________________________________________
_________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
____________________________________
Телефон_________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
1. Я, ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
прошу предоставить единовременную денежную выплату взамен предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно.
2. Денежные средства прошу перечислить в кредитную организацию ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, N счета)
3. Обязуюсь сообщить в центр социальной поддержки населения ____________________________ об изменении персональных данных, изменении счета в кредитной организации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).
_______________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________
2._____________________________________________
3._____________________________________________
4._____________________________________________
5._____________________________________________
____________________ _______________
(дата) (подпись заявителя)