Приложение N 1
к примерному Положению
о школе неформального
(родственного) ухода
за гражданами пожилого
возраста и инвалидами
Руководителю______________________
(наименование учреждения)
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы руководителя)
__________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)
гражданина)
___________________________________________
Дата рождения______________________
Паспорт серия________номер_________
Документ, удостоверяющий личность__
серия:_____________________________
номер: ____________________________
выдан: ____________________________
__________________________________
дата выдачи:_______________________
Адрес: ____________________________
__________________________________
__________________________________
Телефон: ________________________________
Заявление
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Прошу зачислить меня в школу неформального (родственного) ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами для обучения навыкам ухода за _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, которому необходим уход)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
_______________________
(дата, подпись)