ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к объявлению Благодарности Губернатора Новосибирской области
(для граждан Российской Федерации, иностранных граждан
и лиц без гражданства)
1. Фамилия имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________
2. Место работы, должность ______________________________________________
(наименование организации с указанием организационно-правовой
формы и должности)
3. Пол _________________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование _________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, год окончания, специальность и
квалификация по образованию)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской Федерации награжден(а) и даты награждений_______________________________
_____________________________________________________________________
8. Наличие поощрений органов государственной власти, государственных органов Новосибирской области,
органов местного самоуправления муниципальных районов или городских округов Новосибирской области
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Почетные Грамоты Губернатора Новосибирской области, Благодарности Губернатора Новосибирской области и даты награждений
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Стаж работы в отрасли (сфере деятельности) _________
11. Стаж работы в организации __________
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Согласие на обработку персональных данных ____________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) награждаемого)
получено.
14. Предполагаемая дата награждения _____________________________________
Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:
руководитель органа государственной власти,
государственного органа, глава муниципального района
(городского округа), руководитель организации
______________________________ _____________________________
(наименование должности) (фамилия, инициалы)
МП (при наличии)
«____» _____________ 20___ г. ______________________________
(подпись)