Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей) (с изменениями на 1 декабря 2020 года) (утратил силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
выплаты гражданам, имеющим
ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)
(В редакции, введенной
 приказом Минтруда и соцразвития НСО
 от 24.06.2019 N 656,
- см. предыдущую редакцию)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в персональные данные

Прошу внести изменения в мои персональные данные в связи с _________________

________________________________________________________________________

(указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания), смена банковских реквизитов, смена способа доставки)

1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):

Прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в настоящее время ___________

________________________________________________________________________

2. Смена адреса места жительства (пребывания):

Адрес прежнего места жительства (пребывания) ______________________________

________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) в настоящее время ______________________

________________________________________________________________________

3. Смена реквизитов банковского счета:

Прошу осуществлять перечисление денежных средств на расчетный счет ______________________________, открытый в ____________________________________

БИК__________________________КПП___________________________________________

4. Смена способа доставки:

Прошу доставлять пособие одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию на расчетный счет ___________________________, открытый в ___________________________________________________________________

БИК__________________________КПП___________________________________________

доставить по адресу____________________________________________________________

                                                                      (адрес, организация почтовой связи)

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

1. _________________________________