Руководителю центра социальной поддержки населения
_________________________________,
находящегося по адресу: __________________
________________________________________
от _____________________________________
_____________ дата рождения _____________
проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): серия ______ номер _____________
кем выдан ______________________________
дата выдачи _____________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по предоставлению
ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)
Прошу назначить мне ежемесячную выплату на ВИЧ-инфицированного ребенка (детей) _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)
Прошу доставлять ежемесячную выплату _________________________________________
(N лицевого счета и
_____________________________________________________________________________
реквизиты кредитного учреждения, организация почтовой связи)
Ранее ежемесячная выплата не назначалась, назначалась (подчеркнуть).
Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства (пребывания), изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)