(Лицевая сторона)
______________________________
(наименование организации / Ф. И. О. (при наличии)
гражданина, индивидуального
предпринимателя - заявителя)
РАЗРЕШЕНИЕ
на проведение земляных работ
N ______________ «___» __________ 20__ г.
Комитет по выдаче разрешений на проведение земляных работ и взаимодействию с контролирующими органами мэрии города Новосибирска от имени мэрии города Новосибирска разрешает проведение земляных работ для _____________________________________________________
(наименование вида работ,
___________________________________________________________________________________________________
для производства которых необходимо проведение земляных работ)
Адрес места производства работ _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Длина трассы ____ п. м, длина траншеи _____ п. м.
Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон __ кв. м, иные территории ___ кв. м.
Площадь тротуара: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ____кв. м; щебеночное покрытие
____ кв. м.
Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ___ кв. м; грунтовая дорога ____ кв. м, щебеночное покрытие _____ кв. м, отсев ____ кв. м.
Площадь проезжей части: асфальт _____ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв. м;
дорога в щебне _____ кв. м; дорожные плиты ____ кв. м.
Поребрик: дорожный___ п. м, садовый ____ п. м.
Условия проведения земляных работ ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Условия проведения работ по восстановлению благоустройства ___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза талона к разрешению N _______ от _______________)
Настоящим удостоверяется завершение земляных работ, работ по восстановлению благоустройства, выполненных _______________________ на объекте__________________________________ по адресу: ______________________
| Администрация района (округа по районам) города Новосибирска _______________________________________________
|
Комитет по выдаче разрешений на проведение земляных работ и взаимодействию с контролирующими органами мэрии города Новосибирска _______________________________________________ | Главное управление благоустройства, озеленения и правового обеспечения мэрии города Новосибирска _______________________________________________ |
Главное управление архитектуры и градостроительства мэрии города Новосибирска | |
Муниципальное казенное учреждение города Новосибирска «Горзеленхоз» _______________________________________________ |
(Оборотная сторона)
Срок проведения земляных работ (включая монтажные работы и работы по полному восстановлению благоустройства): с «_____» ___________ 20__ г. по «____» __________ 20___ г.
Срок проведения работ по первичному восстановлению благоустройства (срок указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении земляных работ в период с 15 октября по 1 мая):
с «_____» ___________ 20__ г. по «_____» _________ 20___ г.