СЕРТИФИКАТ N _____
на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий
и технических средств реабилитации
Дата выдачи «____» __________ 20__ г. |
Ф. И. О. получателя сертификата _______________________________________________
Сумма (номинал)_____________________________________________________________
(указывается прописью)
Документ, подтверждающий необходимость приобретения лекарственных препаратов, медицинских изделий и технических средств реабилитации:
N ____ дата выдачи _____________ наименование государственной медицинской организации (органа, уполномоченного в сфере здравоохранения) _______________________
____________________________________________________________________________
Сертификат выдал ______________________________ ___________________ __________
(должность лица, выдавшего сертификат) (Ф. И. О.) (подпись)
М. П.
Лекарственные препараты, медицинские изделия, технические средства реабилитации выданы:
________________ ______________ _____________________________________________
(дата выдачи) (подпись) (Ф. И. О. лица, выдавшего лекарственные препараты, медицинские
изделия, технические средства реабилитации)
Лекарственные препараты, медицинские изделия, технические средства реабилитации получены:
________________ ______________ _____________________________________________
(дата получения) (подпись) (Ф. И. О. получателя)
По данному сертификату возможно получение лекарственных препаратов, медицинских изделий и технических средств реабилитации, указанных в прилагаемом заключении врачебной комиссии государственной медицинской организации (документе, выданном органом, уполномоченным в сфере здравоохранения).
Сертификат не предполагает выплаты денежного эквивалента или компенсации. В случае покупки на сумму менее номинала сертификата, возврат остатка денежных средств не производится.
Сертификат действителен при наличии печати департамента по социальной политике мэрии города Новосибирска, подписи лица, оформившего сертификат и копии заключения врачебной комиссии государственной медицинской организации (документа, выданного органом, уполномоченным в сфере здравоохранения).
Текст документа сверен по:
файл-рассылка