ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к объявлению Благодарности Губернатора Новосибирской области
(для граждан Российской Федерации, иностранных граждан
и лиц без гражданства)
1. Фамилия имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________
2. Место работы, должность ______________________________________________
(наименование организации с указанием организационно-правовой
формы и должности)
3. Пол _________________ 4. Дата рождения ______________________________
(число, месяц, год)
5. Образование _________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, год окончания, специальность и
квалификация по образованию)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской
Федерации награжден(а) и даты награждений
8. Наличие поощрений органов государственной власти, государственных
органов Новосибирской области, органов местного самоуправления
муниципальных районов или городских округов Новосибирской области ______________________________________________________________________
9. Общий трудовой стаж ____________ 10. Стаж работы в отрасли _____________
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению_________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Согласие на обработку персональных данных
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
награждаемого)
получено.
13. Предполагаемая дата награждения _____________________________________
Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:
Руководитель органа государственной власти,
государственного органа, глава муниципального района
(городского округа), руководитель организации
______________________________ _____________________________
(наименование должности) (фамилия, инициалы)
МП (при наличии)
«____» _____________ 20___ г. ______________________________
(подпись)
_________».