ЗАЯВКА
на аккредитацию журналиста средства массовой информации
Полное название средства массовой информации | ||||
Местонахождение редакции | ||||
Номер(а) телефонов, номер(а) факса, адрес(а) электронной почты редакции | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) журналиста | ||||
Должность в редакции, | ||||
| ||||
(личная подпись) | ||||
Фамилия и инициалы исполнителя,
номер его телефона