Действующий

О внесении изменений в постановления администрации Новосибирской области от 27.06.2005 N 44 и от 17.11.2009 N 422-па

Приложение
к постановлению Правительства Новосибирской области
от 20.07.2015 N 274-п

«Приложение N 1
к Порядку предоставления ежемесячных
денежных выплат отдельным категориям граждан
в Новосибирской области

__________________________________________________
(наименование территориального органа министерства
социального развития Новосибирской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее _ при наличии)

1. Адрес места жительства (места пребывания): _____________________________
______________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства (места пребывания)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем, когда выдан		Место рождения

2. Сведения об уполномоченном представителе недееспособного лица:

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее _ при наличии)
______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (места пребывания), телефон)


Наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Для граждан, в отношении которых установлены опека или попечительство, дополнительно указываются реквизиты отдельного номинального счета, открываемого опекуном в соответствии со статьей 37 и главой 45 Гражданского кодекса Российской Федерации: __________________________________________

3. Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату по категории

______________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

_____________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)


Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________