ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас внести сведения об инновационной продукции ______________________________________________________________________
(полное наименование инновационной продукции)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________в Реестр инновационной, в том числе нанотехнологической, продукции, производимой в Новосибирской области.
1. Общие данные об инновационной продукции:
N п/п | Классифи-катор продукции* | Полное наименование инновационной продукции | Разработчик инноваци-онной продукции | Произво-дитель инноваци-онной продукции | Цена (диапазон цен) за единицу инновацион-ной продукции, в рублях | Наименова-ние имеющихся аналогов продукции | Дата начала производства (предоставле-ния услуги) | Предполага-емый рынок (российский, зарубежный, (указать страну) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
*В соответствии с Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности ОК 034_2014 (КПЕС 2008).
2. Описание инновационной продукции (основные характеристики инновационной продукции, включая сведения о новизне, уникальности, отличительных особенностях, свойствах и (или) функциях, технических (функциональных) характеристиках, конкурентных преимуществах): ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Данные об объемах выпускаемой инновационной продукции, объемах её поставок, реализации, предоставления за предыдущие годы и опыте реализации на рынке_______________________________________________________________
4. Доля предполагаемого рынка (российского, зарубежного) для инновационной
подчеркнуть
продукции___________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Перечень приложений для регистрации заявки, включая копии документов, подтверждающих наличие интеллектуальной собственности и права на ее использование, а также копии документов, подтверждающих заявленные технико-экономические характеристики инновационной продукции:
1)_____________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________
6. Сведения о производителе:
1) наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя):______________________________________________________
______________________________________________________________________
ИНН: _________________________________________________________________
юридический адрес /адрес проживания: ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
фактический адрес осуществления деятельности: ____________________________
______________________________________________________________________
телефон: (______) _____________________, факс: (______) ___________________
электронная почта: _____________________________________________________
2) банковские реквизиты производителя:
расчетный счет: ________________________________________________________
наименование банка: ____________________________________________________
корреспондентский счет: ________________________________________________
БИК: ______________________________
КПП_______________________________
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель______________ /_______________________/
МП (подпись) (ФИО)
«____» ___________________ 20__ г.