ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению Почетной грамотой Губернатора Новосибирской области
(для граждан Российской Федерации, иностранных граждан
и лиц без гражданства)
1. Фамилия имя, отчество ____________________________________________________________
2. Место работы, должность _________________________________________________________
(наименование организации с указанием
__________________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
__________________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год)
__________________________________________________________________________________
5. Образование _____________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, год окончания,
__________________________________________________________________________________
специальность и квалификация по образованию)
6. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________________
7. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской Федерации награжден(а) и даты награждений ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Наличие поощрений органов государственной власти, государственных органов Новосибирской области, органов местного самоуправления муниципальных районов
или городских округов Новосибирской области_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Общий трудовой стаж ____________ 10. Стаж работы в отрасли _________________________
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
12. Согласие на обработку персональных данных _______________________________ получено
(ФИО награждаемого)
13. Предполагаемая дата награждения _________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:
Руководитель органа государственной власти,
государственного органа, глава муниципального района
(городского округа), руководитель организации
______________________________________ __________________________________
(наименование должности) (фамилия, инициалы)
МП
«____» _____________ 20___ г. __________________________________
(подпись)