Заявка
на оказание финансовой поддержки
______________________________________________________________________
наименование организации (индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме _____________
______________________________________________________________________
(нужное указать)
______________________________________________________________________
Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):
1. Регистрационный номер ___________________________________________
2. Дата регистрации _________________________________________________
3. Место регистрации _______________________________________________
4. Юридический адрес _______________________________________________
5. Фактический адрес _______________________________________________
6. ИНН ____________________________________________________________
7. КПП ____________________________________________________________
8. Коды ОКВЭД ____________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Наименование основного вида деятельности
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Код ОКАТО ____________________________________________________
11. Код ОКПО _____________________________________________________
12. Система налогообложения ________________________________________
13. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству подакцизных товаров; деятельность по реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (если «да» - указать какие): __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по иным государственным или муниципальным программам (если «да» - указать программу поддержки, мероприятие программы и дату получения поддержки) ____________________________________________
______________________________________________________________________
15. Находится ли организация (индивидуальный предприниматель) в стадии реорганизации/ликвидации (указать «да» или «нет») ________________________
16. Имеется ли лицензия на осуществление основного вида деятельности в случае, если в соответствии с действующим законодательством требуется лицензирование данного вида деятельности (указать «да» или «нет») ______________________________________________________________________
17. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки (в случае, если на момент подачи заявки расчетный счет открыт) _______________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ____________ (_____________________)
Главный бухгалтер ___________________________ (_____________________)
МП
«____» _______________ 20___ г.».