АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного)
в результате последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций
__________________________________________________________________________________
наименование чрезвычайной ситуации, дата
__________________________________________________________________________________
адрес объекта
Наименование объекта ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам __________________________________
__________________________________________________________________________________
размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _________________
__________________________________________________________________________________
длина, ширина, высота (м), площадь (кв.м), объем (куб.м)
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_______________ ________________________ ______________ _____________
должность фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись дата
Члены комиссии:
_______________ ________________________ ______________ _____________
должность фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись дата