Действующий

О Порядке финансового обеспечения мероприятий, направленных на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий, и взаимодействия органов исполнительной власти при их возникновении (с изменениями на 21 декабря 2021 года)

Приложение N 3
к Порядку финансового обеспечения мероприятий,
направленных на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий, и взаимодействия органов исполнительной власти
при их возникновении
(В редакции, введенной
постановлением Правительства
области от 23.01.2018 N 15-п, -
см. предыдущую редакцию)

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПОВРЕЖДЕНИИ (РАЗРУШЕНИИ)
(производственных зданий и сооружений; объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства)
и материальном ущербе от _____________________________________________________________________________________
наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и прочих чрезвычайных ситуаций (дата)
_______________________________________________________
муниципальное образование


N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)*	Краткая характеристика повреждений	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на _________г. тыс. руб.	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на _________ г. тыс. руб.	амортизация по состоянию на ___________ г. тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

*Слабая степень: разрушения до 30%; средняя степень: разрушения до 50%; сильная степень: разрушения на 100%.

Руководитель организации (на балансе которой находится объект) _______________ ___________ ______________________
                                                                                                                                             подпись                   дата                      фамилия, инициалы
                                                                 МП

Руководитель страховой организации ______________ ___________ _____________________
                                                                                      подпись                      дата                    фамилия, инициалы
                            МП (при наличии)