ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
____________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи (и финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости)*, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
__________________________________________________________
указываются сведения о составе семьи
«____» __________________ г. _____________ __________________________________
дата подпись фамилия, инициалы
*Указывается на получение финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.