ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждениях (разрушениях) домов индивидуальной жилой застройки и причиненном материальном ущербе
от _______________________________________________________________________________
наименование чрезвычайной ситуации, дата, район, город
N п/п | Жилой дом (хозяйственная постройка), адрес, общая площадь | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Краткая характеристика повреждений (разрушений) | Степень повреждений (разрушений) (слабая, средняя, сильная) | Год возведения | Страховая стоимость дома (жилого помещения), постройки, тыс. рублей | Страховое возмещение, тыс. рублей | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Председатель
комиссии по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и
обеспечению пожарной безопасности
муниципального образования
___________________________ ___________________ __________________________ __________
муниципальное образование подпись фамилия, инициалы дата
Собственник жилого дома (жилого помещения)___________________________ __________________________ _____________
подпись фамилия, инициалы дата