ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к объявлению Благодарности
Законодательного Собрания Новосибирской области
1. Фамилия имя, отчество _______________________________________________.
2. Место работы, должность _____________________________________________
______________________________________________________________________.
(наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)
3. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Общий трудовой стаж _______________________________________________.
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина ______________
______________________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдан)
6. Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество награждаемого)
проживающий по адресу _________________________________________________
______________________________________________________________________,
(адрес по месту регистрации, фактического проживания)
даю согласие Законодательному Собранию Новосибирской области (оператору) на обработку моих персональных данных, указанных в пунктах 1 - 6 настоящего представления, в целях решения вопросов награждения наградой Законодательного Собрания Новосибирской области, в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Данное согласие действует до истечения срока полномочий Законодательного Собрания Новосибирской области текущего созыва.
_____________________________
(подпись награждаемого, дата)
7. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Предполагаемая дата награждения ______________________________________
Инициатор награждения
_________________________________ ___________ ________________________
(наименование должности) (подпись) (фамилия, инициалы)