(форма представления к награждению наградами Законодательного Собрания
Новосибирской области используется в случае, если согласие на обработку
персональных данных в целях решения вопросов награждения наградой
Законодательного Собрания Новосибирской области дается непосредственно
гражданином, представляемым к награждению)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению _____________________________________________________
(наименование награды Законодательного Собрания Новосибирской области)
(для граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства)
1. Фамилия имя, отчество _______________________________________________.
2. Место работы, должность _____________________________________________
______________________________________________________________________.
(наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)
3. Дата рождения ___________________________.
(число, месяц, год)
4. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской
Федерации, Законодательного Собрания Новосибирской области награжден(а) и даты награждений _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
5. Общий трудовой стаж __________ , в том числе:
5.1) период осуществления полномочий депутата Законодательного Собрания Новосибирской области, депутата представительного органа муниципального образования Новосибирской области: _____________________________________;
5.2) период замещения государственных должностей Российской Федерации и (или) государственных должностей Новосибирской области __________________;
5.3) общий стаж государственной и (или) муниципальной службы _____________;
5.4) период исполнения обязанностей помощника депутата Законодательного Собрания Новосибирской области ________________________________________.
6. Домашний адрес _____________________________________________________
______________________________________________________________________.
(адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания)
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина ______________