ЗАЯВКА
на предоставление субсидий субъектам инновационной деятельности
в рамках реализации мероприятий долгосрочной целевой программы «Государственная поддержка комплексного
развития Советского района города Новосибирска и новосибирских научных центров
СО РАН и СО РАМН на 2013-2017 годы»
______________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20___ году государственную поддержку в форме субсидии на подготовку, осуществление трансфера и коммерциализацию технологий, включая выпуск опытной партии продукции, ее сертификацию, модернизацию производства и прочие мероприятия в размере _________________________ рублей с целью возмещение затрат, связанных с реализацией проекта ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(наименование проекта)
а именно затрат на приобретение материалов, оборудования, специализированного программного обеспечения или иного имущества, необходимого для его реализации.
Общие сведения об организации:
1. Регистрационный номер _______________________________________________
2. Дата регистрации _____________________________________________________
3. Место регистрации ____________________________________________________
4. Юридический адрес ___________________________________________________
5. Фактический адрес ____________________________________________________
6. Телефон: (_____) ____________________, факс: (______) ___________________,
электронная почта: ____________________
7. ИНН ________________________________________________________________
8. КПП ________________________________________________________________
9. Коды ОКВЭД ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Наименование основного вида деятельности _____________________________
_______________________________________________________________________
11. Код ОКАТО _________________________________________________________
12. Код ОКПО __________________________________________________________
13. Реквизиты кредитной организации и счета для предоставления субсидии______
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Руководитель учреждения______________________ (________________________)
(подпись) (инициалы и фамилия)
Главный бухгалтер ____________________________ (________________________)
(подпись) (инициалы и фамилия)
МП
«____» ____________ 20___ г.