ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Губернатора Новосибирской области
___________________________________________________________________________
Номер и дата регистрационного | Дата окончания срока сбора подписей |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Новосибирской области)
N | Фамилия, | Год рождения (в | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву
Губернатора Новосибирской области N ________
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву.