Регистрационный номер:_____________от _________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________
(указать вид деятельности)
Регистрационный N лицензии, действие которой прекращается ____________________ от «____»_______________20______ г., предоставленной
_____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата/ ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется) | |
3 | Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
4 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
6 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, осуществление которого прекращается | |
7 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
8 | Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
9 | Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа | __*На бумажном носителе лично. __*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. __*В форме электронного документа |
*Нужное указать.
От заявителя __________________________________________________________
(ФИО, подпись, дата)
МП
_____________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить лицензируемый вид деятельности, обязан представить или направить в министерство заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности ( Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).