Губернатору _____________________________ от___________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу: _____________________________, контактный телефон:___________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со Закона Новосибирской области от 27.12.2002 N 85-ОЗ «О наградах Новосибирской области» прошу назначить мне, удостоенному почетного звания «Почетный гражданин Новосибирской области» в соответствии с постановлением Губернатора Новосибирской области от «___»____________20___г. N______ , ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с действующим законодательством.
Прошу ежемесячную доплату перечислять на лицевой счет
N____________________________________________________________________
в _____________________________________________________________________
(наименование банка)
В случае изменения лицевого счета, а также перемены места проживания обязуюсь в 7-дневный срок сообщать об этом в министерство труда и социального развития Новосибирской области.
________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)