_____________________________
(наименование ИОГВ)
N ________
По адресу/адресам: ___________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена внеплановая выездная проверка в отношении:
__________________________________________________________________________.
(наименование декларанта)
Дата и время проведения проверки:
"___" ___________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ____________
"___" ___________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ____________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений лицензиата)
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: _______________________________________________________.
(наименование ИОГВ)
С копией приказа о проведении внеплановой выездной проверки ознакомлен
(ы): ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: _____________________________________________________.
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ___________________________________.
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и
наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.