Прошу Вас рассмотреть правомерность действий должностного лица ________
__________________________________________________________, осуществлявшего
(наименование исполнительного органа государственной власти)
исполнение государственной функции.
Существо спора или разногласия: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Декларант _____________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.