В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении ________________________________________________________________,
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа декларанта, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации декларанта
(юридического лица), идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
__________________________________________________________________________.
Основание для проведения проверки: ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Дата начала проведения проверки: "___" ____________ 20___ года.
Время начала проведения проверки: "___" ____________ 20___ года.
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия приказа руководителя, заместителя руководителя ИОГВ о проведении
внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие
основанием для проведения внеплановой проверки)
_______________________ _________________ ____________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
ИОГВ)
М.П.
Дата и время составления документа: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
декларанта)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения лицензионных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний _______________________________
(наименование ИОГВ)
(с указанием реквизитов выданных предписаний): ____________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, проводимых
лицензирующим органом, внесена (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ __________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя декларанта)
Журнал учета проверок ____________________________, проводимых органами
(наименование декларанта)
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ __________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя декларанта)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
_____________________________ _______________ ____________________
(должность должностного лица, (подпись) (Ф.И.О.)
проводившего проверку)
_____________________________ _______________ ____________________
(должность должностного лица, (подпись) (Ф.И.О.)
проводившего проверку)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного представителя декларанта)
"___" _____________ 20___ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(их) проверку)