Руководителю
учреждения социальной поддержки населения
в _________________________________________________
__________________________________________________
от гр. ______________________________________________
адрес регистрации ___________________________________
адрес фактического проживания________________________
__________________________________________________
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
__________________________________________________
__________________________________________________
телефон ___________________________________________
Заявление
о назначении адресной государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату), оказать социальную услугу (нужное подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________ (подпись)
2. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________ (подпись)
3. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________ (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение пособия.
Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
*Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
согласен на обработку уполномоченным органом _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
предоставленных мною персональных данных для назначения ежемесячной денежной выплаты. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
Дата _______________ Подпись заявителя _____________________________
Принято документов (кол-во)______ Принял ____________________________
(фамилия и подпись специалиста)
Перечень принятых документов прилагается.
_________________
*Согласие на обработку персональных данных представляют все совершеннолетние члены семьи в обязательном порядке.
--------------------------------РАСПИСКА о приёме заявления-----------------------------
Заявление о назначении адресной государственной социальной помощи на основании социального контракта от гражданина (Ф.И.О.)____________________________________________________________________
Принято специалистом (фамилия, инициалы)____________________________
Дата___________________20_______ Регистрационный №_________________