Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | ||||||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет | |||
Заявитель | ||||||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | |||||||||
№ п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | ||||||
1-й месяц | 2-й месяц | 3-й месяц | Сумма за 3 месяца | ||||||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||||
Государственные пенсии | |||||||||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | |||||||||
Полученные алименты | |||||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | |||||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||||
Государственные пенсии | |||||||||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | |||||||||
Полученные алименты | |||||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | |||||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | ||||||||
Государственные пенсии | |||||||||
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | |||||||||
Полученные алименты | |||||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | |||||||||
4. | ..... | ||||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ________ руб., удержанные по исполнительному листу № ________________________ от _____________________________________________
в пользу _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: __________________;
число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, телефон и т.д. - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность | |||
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, инвалид):
Заявитель ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супруг (супруга) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дети ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Другие родственники ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
____________ ______________________________ ___________________