Министерство здравоохранения Мурманской области | Получатель ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
паспорт ____________________________________ (серия, номер) | |
выдан ____________________________________ (кем выдан, дата выдачи) | |
место регистрации ____________________________________ ____________________________________ | |
место фактического проживания ____________________________________ ____________________________________ | |
ИНН ____________________________________ ____________________________________ | |
СНИЛС ____________________________________ ____________________________________ | |
номер телефона ____________________________________ |