Заявка
на бронирование места в принимающей медицинской организации,
обеспечивающей оказание застрахованным гражданам медицинской
помощи по профилю "Медицинская реабилитация" непосредственно
после стационарной помощи (второй этап)
Дата заявки | Наименование направляющей медицинской организации | Возраст пациента | Полный клинический диагноз (с указанием оценки их состояния по ШРМ) | Предполагаемая дата госпитализации в принимающую медицинскую организацию |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |