Форма
журнала регистрации направлений на медицинскую реабилитацию
больных, направляемых в принимающую медицинскую организацию
за __________ 202__ г.
N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Диагноз | Место работы, должность, профессия | Дата выдачи направления | Номер направления | Номер выданного листка нетрудоспособности | Подписи членов врачебной комиссии | Подпись больного |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |