О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 30.12.2019 № 315-745/19П/од

Штамп направляющей МО

НАПРАВЛЕНИЕ
в детский консультативно-диагностический центр

1. Паспортная часть

Фамилия _____________________ Имя _____________________ Отчество ___________________________________

Дата рождения число ____ месяц ______________ год _______

Пол:

М -

Ж -

Код категории

льготы

Номер страхового полиса ОМС

серия

номер

инд. номер

СНИЛС

-

-

-

Документ, удостоверяющий личность ребенка

свидетельство о рождении) _______________ серия _____________ N _____________)

паспорт (при наличии) _______________ серия _____________ N _____________)

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1-учащийся, 2-работающий, 3-неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

2. Цель и причины направления (необходимо подчеркнуть и цель и причину):

КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЦЕЛЬ:

отсутствие специалиста;

экспертные вопросы;

иные причины.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:

отсутствие аппаратуры или методики;

отсутствие специалиста;

экспертные вопросы;

иные причины.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ: ЦЕЛЬ

лечебные мероприятия (операции, манипуляции и т.д.);

контроль за состояниями после проведенных операций,

манипуляций и т.д.;

3. Диагноз направляющего учреждения

Основной __________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ МКБ 10 _______________

Сопутствующий _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ МКБ 10 _______________

_____________________________________________________________________________ МКБ 10 _______________

4. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z")

1.________________________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________________________________

5. Жалобы
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

7. Данные объективного осмотра:

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Врач направляющей медицинской

организации

Подпись

ФИО

Зам. главного врача

(Зав. отделением)

Подпись

ФИО

Печать направляющей медицинской

организации

Дата выдачи направления: "____" _________________ 20______ г.