Штамп направляющей медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся,
2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
6. Код льготы
7. Полис ОМС:
снилс | - | - | - |
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа |
9. Диагноз направляющего учреждения |
Основной __________________________________________________________________ |
Сопутствующий ____________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________ МКБ 10 |
10. Жалобы ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
12. Объективные данные: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
14. Проведенное лечение: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
15. Цель направления __________________________________________________________________ (консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, иная) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
Дата выдачи направления "___" __________ 20__ г. |
Врач __________/ФИО __________/Заведующий отделением (или председатель ВК) __________/__________ |
Место печати ЛПУ |