Приложение 2
утверждено приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30.12.2019 N 315-745/19П/од
(изложено в новой редакции приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 20.10.2020 № 315-941/20П/од
- см. предыдущую редакцию)
Штамп направляющей МО | |||||||
Направление | |||||||
1. Паспортная часть | |||||||
Фамилия _____________________ Имя ________________ Отчество _________________________ | |||||||
Дата рождения: число ____ месяц _____ год _____ | Пол: М - | Ж - | |||||
Код | категории | льготы | |||||
Номер страхового полиса ОМС | |||||||
серия | номер | инд. номер |
СНИЛС | - | - | - |
Документ, удостоверяющий личность ребенка свидетельство о рождении (________ серия _______ N ________) паспорт (при наличии) __________ серия ________ N __________ | ||||
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ | ||||
Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий | ||||
Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет | ||||
2. Цель и причины направления (необходимо подчеркнуть и цель, и причину) | ||||
КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЦЕЛЬ: | отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины. | |||
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ: | отсутствие аппаратуры или методики; отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины. | |||
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ: | лечебные мероприятия (операции, манипуляции и т.д.); контроль за состояниями после проведенных операций, манипуляций и т.д. | |||
3. Диагноз направляющего учреждения | ||||
Основной ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________ МКБ 10 ____________ Сопутствующий ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________ МКБ 10 ____________ ____________________________________________________________ ________________________________________ МКБ 10 ____________ | ||||
4. Требуемые консультации и исследования (незаполненные строки перечеркнуть "Z") | ||||
1. _________________________________________________________ 2. _________________________________________________________ 3. _________________________________________________________ 4. _________________________________________________________ 5. _________________________________________________________ | ||||
5. Жалобы | ||||
____________________________________________________________ | ||||
6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции | ||||
____________________________________________________________ | ||||
7. Данные объективного осмотра | ||||
____________________________________________________________ | ||||
8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы) | ||||
____________________________________________________________ | ||||
Врач направляющей медицинской организации | ________________ | Подпись ___________ | ||
Ф.И.О. | ||||
Зам. главного врача (зав. отделением) | ________________ | Подпись ___________ | ||
Ф.И.О. | ||||
Печать направляющей медицинской организации | Дата выдачи направления: | |||