Заключение
по результатам осмотра
ФИО ребенка _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
1. Акушерский анамнез неотягощенный/отягощенный (указать, как именно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Беременность естественная/после ЭКО
3. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощенная/отягощенная
(указать, как именно) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно и
причину) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Возраст родителей мать - ________________, отец - ______________________
8. Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________