Недействующий

О внесении изменений в приказ управления по труду и занятости населения Нижегородской области от 12 марта 2019 г. № 523-74/19П/од "Об утверждении административного регламента государственных казенных учреждений Нижегородской области "Центр занятости населения" по предоставлению государственной услуги "Организация сопровождения при содействии занятости инвалидов"

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу Управление по труду и занятости
населения Нижегородской области
от 25.09.2019 № 523-397/19П/од

"ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к административному регламенту
государственных казенных учреждений
Нижегородской области "Центр занятости
населения" по предоставлению
государственной услуги "Организация
сопровождения при содействии занятости
инвалидов"
(в редакции приказа Управления по труду и
занятости населения Нижегородской области
от 25.09.2019 № 523-397/19П/од)

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости
населения

Карточка персонального учета гражданина,
обратившегося за предоставлением государственной услуги
содействия гражданам в поиске подходящей работы

от "__________" ______________ 20____г. № __________

СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

СНИЛС _________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________


Дата рождения	Возраст	Пол
Гражданство

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование документа)


серия		номер		дата выдачи	"		"		20		г.


Кем выдан
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Дата окончания регистрации по месту пребывания
Контактный телефон
Семейное положение				Количество детей до 18 лет:
				из них до 3 лет
Отношение к занятости
Основание незанятости
Особые категории
Дата наступления незанятости
Образование

Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация (профессия, специальность)
__________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о квалификации _______________________________


ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Трудовая книжка №
Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы:
Перечень профессий (специальностей)

Последнее место работы (службы):


сведения о работодателе:	наименование
	ОКВЭД
	форма собственности
Профессия (должность), стаж работы
дата увольнения
основание увольнения
средний заработок за последние три месяца
количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы

Оборотная сторона

ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ:


дата выдачи
срок действия
кем выдано
ограничения

Решение бюро медико-социальной экспертизы:


дата выдачи
кем выдано
группа инвалидности
степень ограничения к трудовой деятельности
срок действия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида