Временная форма согласия
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу
Я, ________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного
(уполномоченного) представителя)
____ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________
___________________________________________________________________________
и проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного)
представителя)
паспорт серия __________ N __________, выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан, дата)
даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу
меня/направление на медико-социальную экспертизу гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я
являюсь,
(нужное подчеркнуть),
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро
медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)
Специалистом ______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)