Протокол заседания областного акушерского консилиума
Дата __________
Консилиум в составе ___________________________________________________
Консультировал:
Ф.И.О. пациентки: _____________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Место проживания: _____________________________________________________
ЛПУ, наблюдавшее пациентку: ___________________________________________
ЛПУ, направившее на Консилиум _________________________________________
Диагноз ЛПУ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус на момент проведения Консилиума:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Клинический диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены Консилиума: (подписи с расшифровкой)