Заявление
Министру здравоохранения Нижегородской области
от
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт
N _________________________________________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированной(ый) по адресу:
Почтовый индекс ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон контактный ________________________________________________________
Прошу рассмотреть мои документы (документы моего
ребенка/подопечного/доверителя ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения
ребенка/подопечного/доверителя)
для решения вопроса о направлении на ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лечения, обследования в соответствии
с заключением главного специалиста)
за счет средств областного бюджета в ______________________________________
___________________________________________________________________________