Об организации отдыха, оздоровления и занятости детей и молодежи Нижегородской области (с изменениями на 25 августа 2021 года)

В комиссию организации/
уполномоченного органа
местного самоуправления

гр.

(Ф.И.О.)

паспорт

№

,

проживающего(ей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку с частичной оплатой/компенсировать расходы по приобретению путевки в ___________________________________________

(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией) на _______ год моему ребенку

,

(Ф.И.О. ребенка)

обучающемуся в

(общеобразовательная организация, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Подпись заявителя

Дата

Заявление принято "___" __________ 20__ г. в _______ час.

(должность, Ф.И.О.)

(подпись лица, принявшего заявление)