Форма заявки
на добавление/удаление (нужное подчеркнуть) пользователя
в систему РИСАР
N п/п | Наименование медицинской организации | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Должность | Наименование роли <1> |
1. |
Подпись ответственного лица <2> ___________ / ___________________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<1> Указать одну из следующих ролей: "Врач-акушер-гинеколог", "Куратор 1 уровня", "Куратор 2 уровня", "Куратор 3 уровня"
<2> Заявки для пользователей с ролью "Куратор" подписываются сотрудником отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области, с ролью "Врач-акушер-гинеколог" подписываются руководителем медицинской организации.
Дата: _______________