О взаимодействии государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области с медицинскими организациями негосударственной формы собственности, участвующими в реализации территориальной программы ОМС (с изменениями на 2 августа 2019 года)

     




Приложение 2
утверждено приказом
министерства здравоохранения
от 28.12.2018 N Сл-315-61417/18

Штамп направляющей медицинской организации

Направление

___________________________________________________________________________

           (медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

                                (полностью)

2. Дата рождения __________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

4.   Социальный  статус  (необходимое  подчеркнуть):  1  -  учащийся,  2  -

работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность ________________________________________________

6. Код льготы

     
7. Полис ОМС:

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -

III группа