Медицинское заключение
по результатам консультации
с применением информационных технологий <*>
1. Данные пациента:
ФИО: .......................................................
Дата рождения: .............................................
Адрес проживания: ..........................................
Место работы: ..............................................
Диагноз основного заболевания (МКБ 10): ....................
Сопутствующие заболевания: .................................
Анамнез заболевания:
............................................................
............................................................
2. Решение врача-консультанта:
Диагноз: ...................................................
Назначения и рекомендации:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Врач (ФИО, должность, подпись) .............................
--------------------------------
<*> В форме Заключения прописаны обязательные поля для ввода в медицинской информационной системе. Если лечащий врач считает необходимым указать дополнительные сведения, то прописывает их в поле "Комментарий".