Направление на консультацию
с применением информационных технологий <*>
1. Направляет:
Название медицинской организации: ..........................
ФИО, должность: ............................................
Вид консультации (отметить нужное):
- в режиме реального времени;
- отложенная.
2. Куда направляет:
Название медицинской организации: ..........................
Профиль: ...................................................
Специальность врача: .......................................
3. Данные пациента:
ФИО: .......................................................
Дата рождения: .............................................
Адрес проживания: ..........................................
СНИЛС: .....................................................
Полис ОМС: .................................................
Паспорт N, кем и когда выдан: ..............................
Место работы: ..............................................
Диагноз основного заболевания (МКБ 10): ....................
Сопутствующие заболевания: .................................
Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении:
............................................................
............................................................
4. Цель направления на консультацию с применением информационных технологий (отметить нужное):
- определение дальнейшей тактики обследования или лечения;