Информированное добровольное согласие
на проведение консультации с применением информационных технологий
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители, опекуны)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован(а) о необходимости проведения консультации с применением
информационных технологий по поводу:
а) моей болезни ___________________________________________________________
б) болезни _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
представляемого мной на основании _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,
кем, когда выдан)
2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения
консультации с применением информационных технологий.
3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу)
консультации с применением информационных технологий.
4. Я понимаю необходимость проведения консультации с применением
информационных технологий.
5. Я осознаю, что полученные в результате консультации с применением
информационных технологий заключения будут иметь рекомендательный характер
и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по
решению моего лечащего врача.
6. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи консультации с
применением информационных технологий на электронные носители и