Заключение
по результатам осмотра
ФИО ребенка _______________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
1. Акушерский анамнез неотягощенный/отягощенный (указать, как именно)
___________________________________________________________________________
2. Беременность естественная/после ЭКО
3. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощенная/отягощенная
(указать, как именно) _____________________________________________________
4. Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно, и
причину) __________________________________________________________________
5. Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать) ______________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать) _____________________
___________________________________________________________________________
7. Возраст родителей: мать - __________________, отец - ___________________
8. Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков) _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст наступления регресса ______________________________________________
С чем родители связывают регресс __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________